[보릿고개 프로젝트] 차명식의 의료인류학 3 : 보건과 사회가 만날 때

명식
2020-05-22 01:38
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 * 보릿고개 프로젝트는 춘궁기를 겪는 <길드다> 청년들이 <길위기금>으로부터 고료를 받으며 글을 연재하는 프로젝트입니다.

 * 명식의 <의료인류학>은 의료인류학이라는 분야에 대한 개략적인 정보를 소개하고 그를 통해 작금 코로나와 마주한 한국사회를 바라보려 합니다.

 

 

 

의료인류학 3 : '보건'과 사회가 만날 때 

 

 

 

  의료인류학이 아우르는 분야는 실로 광범위하다. 앞선 글에서 살폈던 비서구세계의 의학체계의 연구는 물론 서구의학체계에서 환자와 의사가 보이는 언행의 양상, 병원 공간 내부의 일상과 권력 분석, 원시 인류의 질병과 영양 상태 등 의학이라는 단어에서 떠올릴 수 있는 모든 요소들을 다룬다고 해도 과언이 아니다. 하지만 그 중에서도 가장 주요한 의료인류학의 분야 중 하나는 국제적인 보건체계, 특히 의료 시스템이 취약한 지역에서의 보건체계의 구축에 관한 것이다.

 

  국제적인 보건체계 - 사실 대중에게 이와 같은 말들은 오랫동안 막연한 거리감을 자아낼 뿐이다. 굶주린 흑인 아이들과 전쟁 난민들이 등장하는 유니세프 광고, 오지 어디에선가 의료 봉사를 이어나가는 국경 없는 의사회, 흐릿한 이미지로만 다가오는 국제보건기구WHO. 그들의 공통점은 내 삶의 영역 바깥에 위치한다는 데 있다. 그들이 어떤 문제들은 다루건, 어떤 활동을 하건 간에 그를 접하고 감각하는 것 자체가 쉽지 않다. 설령 개인적으로 그 문제에 어느 정도 관심을 갖고 있다 하더라도 보통 이쪽에서 할 수 있는 건 기껏해야 후원금을 보내는 것 정도다. 따라서 이 문제에 대하여 어떤 의견을 피력하기 이전에, 이에 대하여 인식하는 일 자체가 쉽지 않았다. 정확히는, ‘그러했었다.’ 코로나19가 도래하기 이전까지는 말이다.

 

  국제적인 보건체계 - 이것은 더 이상 저 오지 어딘가의 문제가 아니게 되었다. 우리는 여러 매체를 통해 코로나 위기에 직면한 서구 세계의 소식을 접하며 이 단어를 맞닥뜨린다. 벌써 몇 개월째 막힌 주변 나라들로의 항공편을 검색하며 이 단어를 맞닥뜨린다. 애초에, 국제보건기구 사무총장의 얼굴이 이렇게나 많은 사람들에게 낯익을 때가 있었던가? 지구촌 시대에 세계는 하나이며 의료 분야 역시도 예외는 아니라는 그 뻔한 레토릭을 이렇게나 강렬하게 체감하는 날이 올 거라고는 아무도 상상하지 못했을 것이다.

 

  때문에, 이제 우리는 이전과는 조금 다른 시선으로 국제적인 보건체계에 대한 의료인류학의 분석들을 읽을 수 있게 되었다. 우리는 그 분석들을 읽으면서 제 3세계의 벽지에서 보건체계를 구축할 때 발생했던 난점들과 선진국들이 코로나19에 맞서기 위한 체계를 구축할 때 발생하는 난점들이 결코 다르지 않음을 확인할 수 있다. 그리하여 과거의 시도에서 거두었던 일단의 성과와 한계들을 통해, 오늘날 우리가 조만간 이르게 될 지점들에 대해서도 어떠한 통찰들을 가질 수 있게 될 것이다.

 

 

▲ 현 국제보건기구 사무총장 테드로스 아드하놈 게브레예수스.

일찍이 이 사람만큼 유명해진 WHO 사무총장이 있었던가?

 

 

 

 

  1. 난관들 : 낯선 사회에는 그들만의 룰이 있다

 

  20세기에 접어든 이래 서구세계는 다양한 공중보건프로그램을 시도함으로써 서구 의학을 세계 곳곳에 도입하고자 했다. 허나 그 시도에 임한 주체들 - 미국 정부 산하의 연구소도, 대기업의 재단들도, 새로이 설립된 세계 보건기구도 예외 없이 다양한 좌절을 겪어야만 했다. 그리고 그로부터 한 세기가 지난 지금, 현대 서구 의학은 시행착오 끝에 이전보다 훨씬 더 넓고 깊게 세계의 주류 의학으로 자리 잡았지만, 여전히 크고 작은 좌절들과 맞닥뜨리고 있다.

  그 좌절들에 있어 재정적인 문제는 어떤 면에서는 부차적이다. 아무리 많은 자금을 투자해도 결코 해결되지 않는 지점들이 존재하며, 그는 주로 해당 사회가 지닌 문화적인 차원의 문제들이었다. 의료인류학자들은 그 문제들을 크게 다섯 가지로 분류한다.

 

  첫째는 대립모델인데, 쉽게 말해 서구의학과 해당 사회의 전통의학이 직접적으로 충돌하게 되는 경우이다. 가령 리처드 아담스는 과테말라의 한 원주민 마을을 예시로 든다. 이 마을에서는 한 인간의 혈액은 평생 정해진 만큼만 타고 나는 것이며, 한 번 잃어버리면 결코 재생될 수 없기에 조금이라도 피를 흘리면 영구히 면역력을 잃는다는 믿음이 있었다. 이 때문에 연구자들은 이 마을의 아이들을 상대로 혈액 검사를 할 때 어마어마한 저항에 부딪혔다. 연구자들이 아무리 이 검사가 아이들의 건강을 위한 것이라 설명해도 원주민들은 그를 받아들이지 않았다. 아담스는 이런 믿음이 이 지역 원주민들 사이에는 드물지 않으며, 라틴 아메리카의 혈액은행이나 헌혈이 미국 등에 비해 상대적으로 부진한 까닭이 여기에 있지 않은가 추측한다.

 

  둘째는 인식의 이분법인데, 해당 사회가 설령 서구의학의 효력을 어느 정도 인정한다 하더라도 ‘의사가 치료할 수 있는 병’과 ‘의사가 치료할 수 없는 병’이 따로 존재한다고 믿는 것을 의미한다. 특히 해당 문화권에서만 나타나는 특수한 병들의 경우에 이런 믿음이 두드러진다. 가령 라틴 아메리카 벨로레 지방 사람들은 상처로 피를 흘리거나 다리가 부러지거나 하는 경우에는 주저앉고 의사에게 왔지만, 라틴 특유의 병인 ‘수스토’와 같은 경우에는 애초에 서양 의사들은 이해할 수 없다고 여겨 민간요법이나 기도에 의존하는 모습을 보였다.

 

  셋째는 입원에 대한 저항인데, 해당 사회에서 어떠한 병의 치유를 위해서는 특정한 공간, 환경에서의 생활이 필요하다고 믿어질 때 이런 충돌이 발생한다. 문화적 전통을 무시한 병원의 일상표, 병실의 환경, 병원식 등이 되레 신체의 상태를 악화시킨다고 믿고 가정에서의 치료가 더 유효하다고 여겨지는 것이다. 크게 보면 한국의 ‘산후조리’ 전통도 이에 속한다고 할 수 있다. 산후조리는 얼핏 보기엔 병원 입원과 비슷하지만, 산모를 위해 일반적인 서구 의학이 제공하지 않는 특수한 환경을 조성할 필요가 있다는 믿음에서 비롯하기 때문이다.

 

  넷째는 역할 행동의 인식으로, ‘의사’와 ‘환자’가 갖는 입장과 역할에 대한 문화적 차이에서 연원하는 문제다. 병에 있어 환자의 책임은 어디까지이고, 의사의 책임은 어디까지인가? 의사는 환자에게 어떠한 것들을 요구할 수 있으며, 어떠한 것들을 요구해서는 안 되는가? 이에 대한 관점은 늘 다를 수 있다. 그 관점 차이로 인한 충돌의 가능성도 언제나 존재한다. 때문에 의료인류학자들은 같은 문화, 같은 계급의 의사와 환자가 만날 때 – 혹은 적어도 해당 문화에 충분히 익숙한 의사가 환자를 만날 때 치료효과가 극대화될 수 있다는 견해를 제시한다.

 

  마지막은 예방의학과 건강유지의 개념이다. 적지 않은 문화권에서 ‘병’이란 현상과 함께, 즉 아픔과 불쾌감과 함께 비로소 인식된다. 즉 그 인식이 발생하기 이전에 평소부터 건강을 관리하고 병을 예방해야 한다는 주장이 받아들여지지 않는 경우가 왕왕 있다. 설령 예방의학의 중요성이 지식적으로는 수용되는 사회일지라도, 실제 구성원들의 행동양식에는 반영되지 않는 경우 또한 적지 않다. 이것 역시 공중보건프로그램의 추진자들이 겪는 주요한 어려움 중 하나이다.

 

 

▲ 서양인들에게 산후조리는 익숙지 않은 한국 특유의 개념이다.

 

 

 

 

  2. 난관들 : 우리 내부에도 위험들은 존재한다

 

  이와 같은 다양한 좌절과 실패 속에서, 국제 공중보건의 종사자들은 점차 대상 사회의 문화와 사회적 장벽에 대하여 인식하기 시작했다. 처음에 그들은 이 문제를 해결하기 위해 해당 사회를 문화적으로 분석하는데 몰두했다. 하지만 이내 그들이 발견한 것은, 이것은 비단 해당 사회를 이해하는 것만으로는 해결될 수 없고, 공중보건프로그램을 추진하는 자신들의 방식에 내재된 문제 역시도 고쳐야한다는 점이었다. 정확히는, 그들 공중보건프로그램을 구성하고 있는 두 가지 핵심적인 요소 – 건강과 의료에 대한 관료주의적 접근과, 의료의 전문성이라는 요소가 품고 있는 문제를 인식하고 개선해야 한다는 것이었다. 의료인류학자들은 그 문제들을 크게 여섯 가지로 정리했다.

 

  첫째는 계획 입안 단계에서의 오류이다. 이는 서구 세계의 의료체계를 그대로 여타 사회에 도입하려는 상황에서 발생하는 충돌이다. 당연한 말이지만 공중보건계획에는 다양한 문화적 요인과 해당 사회의 경제적 여력, 이미 존재하는 인프라의 차이 등이 고려되어야 한다. 이런 고려 없이 일괄적인 계획을 모든 사회에 적용하려 한다면 그 시도는 실패할 수밖에 없다.

 

  둘째는 임상의학과 예방의학의 이원 체계가 갖는 오류이다. 일반적으로 서구세계에서는 임상적, 치료적, 개인적 분야로서의 의료(임상의학)와 예방적, 제도적, 대중적 분야로서의 의료(예방의학)가 동등한 두 개의 축으로 여겨왔으나, 사실 경제적으로 빈곤한 사회에서는 후자 쪽이 훨씬 더 큰 중요성을 가질 수밖에 없다. 즉, 이는 어떠한 사회 구성원들 중 의사를 찾아갈 돈조차 없는 이들이 절대 다수일 때는 보건체계의 방향성 자체가 재고되어야 함을 의미한다.

 

  셋째는 의료종사자들과 해당 사회 구성원들 사이의 가치관 차이에서 발생하는 오류이다. 의료종사자들이 의료 전문가로서 아무리 적절한 치료의 중요성을 강조하더라도, 해당 사회 구성원들에게는 언제나 그보다 더 중시되는 것들이 있을 수 있다. 가족을 부양하기 위한 경제활동, 집단의 전통의식과 그 유지……이를 무시한 채 사회 구성원들의 비합리성만을 타박하는 것은 효과적인 공중보건체계 구축에 도움이 되지 않음은 명백하다.

 

  넷째는 의사결정에 대한 잘못된 가정에서 발생하는 오류이다. 이는 환자들의 의사결정이 반드시 그들 자신에 의해서만 이루어지지 않음을 경시할 때 발생하는 오류이다. 특히 가족계획 – 임신, 출산, 육아에 관련되었을 때는 당사자보다도 친족 연장자가 의사결정을 하는 경우가 적지 않으며, 심지어 이들은 공중보건종사자들을 일종의 경쟁자로 여기기도 한다.

 

  다섯 번째는 건강서비스가 동반할 수 있는 부작용이 낳는 오류이다. 서구 과학이 모든 측면에서 반드시 옳은 것은 아니며, 그것은 언제나 예상치 못한 역효과와 부작용을 동반할 수 있다. 가장 대표적인 것이 살충제DDT이다. DDT는 모기를 박멸하여 말라리아를 없애는 데 일부 기여하였으나, 그 독성은 적지 않은 가축들의 생명을 앗아갔을 뿐 아니라 해당 지역의 생태계를 붕괴시켜 다양한 자연 재해들을 초래하였다. 또한 여러 요인들로 인해 제대로 된 약품이 조달되지 못하고, 그것이 구성원들의 보건체계 불신으로 이어지는 케이스도 적지 않다.

 

  마지막은 의료 전문가들이 느끼는 자기 역할에 대한 모순에서 비롯되는 오류이다. 가령, 의료전문가들은 의료 서비스를 필요로 하는 외국인 불법 체류자들에 대해 어떻게 대처해야 하는가? 직업적 사명감으로 그들에게 서비스를 제공해야 하는가? 그들로 인한 비용의 증가와 이어질 공중보건체계의 붕괴를 생각하여 서비스를 제공하지 말아야 하는가? 그들에게 서비스를 제공하지 않음으로서 발생할 더 큰 의료적 위기를 막기 위해 그들에게 서비스를 제공해야 하는가? 이러한 딜레마는 윤리적인 동시에 정치적이고, 이념적인 동시에 실질적이며, 결코 명확하고 단일한 정답으로는 이어지지 않는다.

 

 

▲ 상대적으로 빨리 코로나를 통제한 한국은 불법체류자들에게도 검사를 할 여유가 있었다. 

허나 그럴만한 여유가 없는 국가들에게 이것은 결코 쉽지 않은 딜레마다.

 

 

 

 

  3. 던져져야 할 단 하나의 질문 : 그 누구도, 어떤 사회도 예외는 아니다

 

  자, 이로써 우리는 의료인류학자들의 도움을 받아 서구세계가 특정 사회에 공적인 보건체계를 구축하면서 맞닥뜨려야 했던 대부분의 어려움들을 검토했다. 해당 사회가 갖는 문화적 차원의 문제가 다섯 가지, 도입 측의 관료적이고 전문가 의존적인 접근에서 비롯되는 문제가 여섯 가지. 총 열 한 개에 달하는 문제들이 있었다.

 

  감이 좋은 독자들은 이미 알아차렸겠지만, 저 문제들은 오늘날 코로나19가 초래한 상황들 속에서 거의 예외 없이 동일하게 발생하고 있다. 인도네시아의 부족 여성들이 저질 피임약이 공급된 탓에 가족 계획에 실패해 공중보건체계를 불신하게 되었듯 저질 검사키트를 공급받은 미국인들도 자국의 공적 의료체계를 불신하게 됐다. 인도 오릿사 지방의 부족들이 농사일 때문에 말라리아 박멸 계획을 경시했듯 미국인들도 경제 활동 때문에 코로나 봉쇄의 중단을 요구한다. 멕시코 벽촌의 농민들이 외지 의사의 참견에 불쾌해하듯, 유럽의 시민사회도 코로나 확산을 막기 위한 의료계의 권고에 개인권의 침해의 위험을 들이댄다.

 

  이 기시감의 원인은 명백하다. 애초에 상황이 동일하기 때문이다. 이 글 서두에서 이미 썼듯, 과거 서구세계가 개발도상국들에 새로운 보건체계를 도입하려 했듯이 오늘날에는 전 세계 정부가 자국에 코로나19에 대항하는 새로운 보건체계들을 도입하려 하고 있기 때문이다. 이 두 시도는 본질적으로 크게 다르지 않다 - 즉 저 열 한 가지 문제들은 대상 국가와 사회들이 ‘미개’했기에 겪은 문제들이 아니라, 인간 문화가 갖는 공통된 특성 때문에 자연스레 발생한 문제였다고 볼 수 있다.(이것은 사회의 공통 구조에 대한 레비-스트로스의 통찰이 옳았음을 증명하는 것일까?)

 

  그렇다면 사실, 저 ‘문제’들은 어떤 의미에서는 자연스러운 것이라 말할 수도 있을 것이다. 즉 새로운 시스템의 도입하려는 측과 기존에 존재해왔던 사회/문화권이 조우하면서 발생하는 일종의 상호작용이자 응수타진이다. 그 응수타진에 대한 나름대로의 답을 찾아내기 위해 앞선 경우에는 한 세기가 넘는 시간을 소모했으며 그 풀이는 지금도 현재진행중이다. 그러나 현재의 경우에는 그것이 불가능하다. 코로나19라는 명확하고 가시적인 긴급사태 앞에, 각국 정부는 저 문제들을 뚫고 코로나를 ‘이겨내기’ 위한 결단을 시시각각 요구받고 있다. 이전의 백년대계는 불가능하다. 대책은 매달, 매일, 아니 매시간 요구되고 있으며, 대책에 대한 대중의 반응은 즉각적이다. 바로 지금 이곳에, 문제는 들이닥치고 있다.

 

  우리는 지금 어떠한 분수령에 서 있으며, 우리 앞에는 다양한 형태로 작동 중인 권력의 메커니즘들이 현현하여 있다. 일찍이 ‘인구’를 대상으로 한 생명관리정치와 ‘개인’을 대상으로 한 규율권력의 작동을 통찰해냈던 미셸 푸코의 혜안은 우리로 하여금 많은 것을 이해할 수 있도록 해주지만 닥쳐오는 현실 앞에 당장 우리가 무엇을 해야 할 지에 대해서는 말해주지 않는다. 안전을 위해 개인의 동선이 보고되는 것은 이미 현실이다. 그에 맞서 개인의 자유를 부르짖는 이들의 존재와 그것을 방종이라 부르며 분노하는 이들의 존재도 현실이다. 몇 퍼센트의 죽음을 담보로 ‘정상 상태’를 유지하려는 주장 또한 현실이다. 그렇다면 우리가 고민해야 할 것은 한 가지다. 과거의 시도에 대한 의료인류학의 통찰과 오늘날 코로나 19가 낳은 현실들 - 이 두 가지를 가지고, 우리는 무엇을 읽어낼 것이며, 그리하여 무엇을 할 것인가.

 

  바로 이 질문이 내가 의료인류학이라는 주제를 가지고 세 개의 글들을 쓴 까닭이었다. 그리고 글들을 마무리하는 이 시점에서도 확실한 답은 아직 나오지 않았다. 단지 우리가 알 수 있는 것은 코로나19라는 이 거대한 사건이 수많은 경계를 관통하며 복잡하게 얽힌 세계를 드러내고 있으며 또 급변으로 몰아넣고 있다는 것이다. 일찍이 의료인류학자들이 말하여왔듯, 의학은 오직 의학이라는 분야 안에만 머무를 수 없으며 그렇게 만들어지지도 그렇게 작동하지도 않는다. 우리 세계에 대한 보다 총체적인 인식과 행동 - 지금 우리에게 요구되는 것은, 바로 그것이다.

 

 

▲ 그리고, 무엇이 있을 것인가.

 

 

 

참고 자료 :

조지 포스터, 바바라 앤더슨, 『의료인류학』 한울

댓글 1
  • 2020-05-24 11:58

    현재 코르나정국을 총체적으로 인식하려면
    의료인류학이 제시한 질문을 곰곰히 살펴봐야겠네요
    글 잘 읽었습니다~

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은방울키친 고로케 떡갈비 잘 먹었어요~ (1)
여울아 | 2020.04.16 | 조회 71
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은방울키친 은방울키친 떡갈비 한상차림^^ (1)
루틴 | 2020.04.16 | 조회 72
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은방울키친 떡갈비 후기후기~~~ (1)
바람~ | 2020.04.16 | 조회 77
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생활이야기 [보릿고개 프로젝트] 김고은의 GSRC 프리뷰 - 개연성 없는 연애, 소설 (12)
고은 | 2020.04.16 | 조회 219
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